2023年8月2日21时55分，承德市御道口牧场管理区西郊发生一起火灾事故，该事故造成1人死亡（姓名：杨*芹，性别：女）。2023年8月4日，根据国务院《消防安全责任制实施办法》第五章第二十八条第二款的规定，御道口牧场管理区管理委员会成立了承德市御道口牧场管理区“2023.08.02”亡人火灾事故调查组，（以下简称火灾事故调查组），对此起火灾展开全面调查。
火灾事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，火灾调查组通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定，查明了火灾发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了火灾性质和责任，并针对火灾原因及暴露出的问题，提出了防范措施，现将有关情况报告如下：
一、起火场所基本情况
（一）地理位置及建筑情况
起火建筑位于承德市御道口牧场管理区西郊，起火建筑顶部为木板及泡沫彩钢板，墙体为石块砌筑，坐北朝南，地上一层，建筑面积32平方米。该建筑东侧为种植玉米的耕地，南侧为放置的杂物及种植玉米的耕地，西侧为晾晒的饭菜残渣及道路，北侧为种植玉米的耕地。
（二）建筑居住情况
经调查，该建筑用于赵*夫妇看护自家羊群所用。平时赵*夫妇基本上不在此留宿。因近期有丢羊情况发生，火灾发生当晚，杨*芹在此留宿。
二、起火经过和初起火灾处置
（一）发现情况
2023年8月02日21时50分许，居住在御道口牧场如意河114号的董*威，发现赵*家小房发生火灾。其告诉父亲董*义和叔叔董*芝，董*义拨打“119”火警电话报警。
（二）处置情况
据董*威描述称：其发现赵*家小房发生火灾时，窗户和门都有火，烟也特别大。其将情况告诉父亲董*义和叔叔董*芝后，董*义拨打“119”火警电话报警。董*芝亦将情况打电话向红泉谷社区负责人董*红进行报告，红泉谷社区负责人董*红立即组织人员赶赴现场。董*红等人到场时，围场县消防救援大队所属黄土山消防救援站出动力量亦到场。此时火灾处于猛烈燃烧阶段，全力进行扑救。
（三）当日天气情况
2023年8月02日晚，天气阴，风向：西南风，风力3级，平均气温：32℃，最低温度：25℃。
三、消防部门灭火救援和战勤保障情况
（一）灭火救援
1、接警出动。2023年8月02日21时55分，围场县消防救援大队接到报警，承德市御道口牧场管理区西郊一小房发生火灾，经询问报警人是否有人员被困不明。围场县消防救援大队所属黄土山消防救援站立即出动2辆水罐消防车、10名指战员，消防救援站副站长潘燚带队赶赴现场。
2、处置经过。2023年8月02日22时08分，消防救援力量到场。出动的消防站车辆到场用时13分钟，行驶路程6.3公里，行驶道路路况为4公里国道及2.3公里泥泞道路。出警力量到达现场后，经现场询问侦查了解，发现火灾场所为2间小房，房屋内部全部过火，经询问得知屋内疑似有一名67岁女子被困。立即展开灭火救援、搜救工作。
2023年8月02日22时10分，承德市公安局御道口牧场管理区治安分局民警到场。
2023年8月02日22时33分，火势被控制，开始全面进行搜救被困人员。
2023年8月02日22时38分，在西侧房间门口处，发现1名被困人员，此时被困人员身体大部分烧焦炭化，已失去生命体征。
2023年8月02日23时18分，围场县消防救援大队教导员詹少利及大队火调人员到场。
2023年8月02日23时20分，围场县医院急救人员到场。
2023年8月02日23时37分，火灾扑灭，现场救火力量收整器材归建。
2023年8月02日23时40分至2023年8月03日10时10分，大队级指挥员教导员詹少利和两名大队火调人员及承德市公安局御道口牧场管理区治安分局民警，分头开展现场勘查和知情人笔录询问。
2023年8月03日10时30分，承德市公安局刑警支队警力到场。
2023年8月03日10时40分，围场县消防救援大队火调人员与承德市公安局刑警支队勘验人员，共同对杨桂芹尸体及火灾现场进行查验。
（二）战勤保障
1、消防救援力量现场处置过程约1小时29分钟，车载11吨水，扑救过程中共计出水6.5吨。因为天气因素和黑暗环境，实际灭火救援及搜救过程时间稍长。救援力量到场使用数字集群350兆组建无线通信网，并建立大队级指挥网，现场摄像机一台，现场通信良好。
2、消防救援力量得知现场有被困人员，在展开扑救工作的同时，联系联勤联战单位围场县医院，调派1辆救护车、2名医护人员到场协助实施救护。
四、火灾原因及成因分析
火灾发生后，调查人员围绕起火时间、起火部位、电气线路敷设、用电器使用等情况对相关人员进行了调查询问，对现场进行了勘验。并将现场提取的物证，送至应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心进行鉴定。认定起火原因系电线接头接触不良引燃屋顶彩钢板泡沫及木板引发火灾。
（一）起火部位的认定
经调查，起火部位位于赵*家小房西侧房间内部。主要依据有：
起火建筑顶部建筑材料为泡沫彩钢板及木板，顶部泡沫彩钢板及木板屋顶全部过火，泡沫彩钢板泡沫及木板全部过火烧毁，彩钢板铁皮变形未塌落。东侧房间顶部支撑木板及彩钢板的椽木未烧失，表面炭化痕迹明显，木板烧失，彩钢板泡沫烧失，彩钢板未塌落；西侧房间顶部支撑木板及彩钢板的椽木全部烧失，木板烧失，彩钢板泡沫烧失，彩钢板未塌落；西侧房间内物品过火燃烧痕迹明显重于东侧房间，另房间外部无过火燃烧痕迹。
（二）起火点的认定
起火点位于赵*家小房西侧房间内部灶台上方彩钢板屋顶处。主要依据有：
西侧房间内部紧邻电冰柜南侧地面处可见大量杂物火烧残留物，残留物上方的铁桶及铁盆火烧及高温炙烤痕迹明显；西侧房间内紧邻西侧墙壁地面处可见大量杂物火烧残留物，残留物底部可见部分未过火的玉米粒；西侧房间内紧邻东侧墙壁设有一灶台，灶膛内未发现木柴燃烧残留物；除紧邻灶台的墙壁水泥抹灰层上部大面积脱落，其他部位无明显脱落。西侧房间顶部支撑木板及彩钢板的椽木全部烧失，木板烧失，彩钢板泡沫烧失，彩钢板未塌落；灶台上方彩钢板火烧及高温炙烤痕迹明显重于其他部位。
（三）起火原因的认定
此起火灾可以排除放火、他杀、自燃、生活用火不慎引发火灾的可能。主要依据：
1、排除放火嫌疑。据调查，赵*、杨*芹夫妇性格随和，无与他人结怨情形，夫妻二人亦无矛盾；经现场勘查，未发现放火工、器具。以上事实有现场勘验笔录、赵付的询问笔录为证。
2、排除他杀。公安机关刑侦部门出具的经现场侦查、尸表检查结论为：死者尸体大部分烧焦炭化，残存脏器呈烧焦改变，气管内可见烟灰炭沫，符合生前烧死表现。以上事实有承德市公安局物证鉴定所出具的《法医学尸体检验鉴定书》为证。
3、排除自燃引发火灾的因素。经过走访询问，屋内没有存放自燃物质，勘验中也未发现自燃引起火灾的痕迹特征。以上事实有围场满族蒙古族自治县消防救援大队《现场勘验笔录》为证。
4、排除生活用火不慎引发火灾的因素。西侧房间内紧邻东侧墙壁设有一灶台，灶膛内未发现木柴燃烧残留物，无近期生活用火痕迹。以上事实有赵*的询问笔录及围场满族蒙古族自治县消防救援大队《现场勘验笔录》为证。
5、对西侧房间内部地面由南侧门口向北侧电冰柜处的2根5平方铜质电线进行勘验，电线绝缘皮全部烧失，电线有两处断点，分别位于灶台附近和南侧门口附近。在位于灶台附近的电线接头处（2根5平方铜质电线与多股细铜丝电线相接）断点有疑似熔痕，南侧门口附近电线断点，有明显拉伸断折痕迹。将位于灶台附近的电线接头提取后，送至应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心进行鉴定，鉴定结论为电热熔痕。
（三）火灾成因分析
起火建筑内部存放的衣物、杂物以及屋顶的聚氨酯泡沫彩钢板及木板等均为可燃材料，加之电冰柜长期连续使用，线路老化加快，电线直接与屋顶的聚氨酯泡沫彩钢板及木板接触，极易引发火灾。且发生火灾后，不能及时发现火情进行处置与逃生。
五、事故暴露出的问题
一是消防宣传工作开展不扎实。根据《中华人民共和国消防法》第六条第一款：“各级人民政府应当组织开展经常性的消防宣传教育，提高公民的消防安全意识”，第六条第七款：“村民委员会、居民委员会应当协助人民政府以及公安机关、应急管理等部门，加强消防宣传教育”，开展有针对性的消防宣传教育，广泛普及防火灭火和逃生自救常识。
二是按照《河北省微型消防站建设指导意见》（冀消委〔2016〕22号）的通知要求，利用村委会等现有的场地、设施和人员建设微型消防站，达到满足日常值守、巡查和扑救初期火灾的基本要求。红泉谷社区未设置微型消防站，没有专兼职消防队员，没有配置诸如消防斧等简易破拆工具。
六、相关部门履职情况
（一）如意河综合服务中心
1、如意河综合服务中心成立了安全生产工作领导小组，认真履行属地责任，及时组织检查发现消除安全隐患。每月召开安全生产专题工作会议，结合辖区实际，对消防安全、经营场所生产安全等情况进行总结、分析、部署。
2、如意河综合服务中心实行安全网格化管理体系，将安全管理划分为三级，形成中心、社区、基层网格排查员三级排查网络，做到横向到边、纵向到底、全员覆盖的责任网络。中心作为一级网格，负责组织、协调、指导辖区安全生产和消防安全工作，对安全生产工作和消防安全负总责；各社区主任为二级网格，对各自社区安全生产和消防安全工作负协调、配合责任；各基层排查员为三级网格，负责对包片的安全生产和消防安全开展隐患排查和安全宣传。
（二）红泉谷社区
红泉谷社区按照如意河综合服务中心要求，实行安全网格化管理体系，配有3名基层网格排查员，对分管片区住户的消防安全、经营场所生产安全等场所进行宣传、排查。
七、事故责任及处理
此起火灾起火原因为电线接头接触不良引燃屋顶彩钢板泡沫及木板引发火灾，属意外事故，无刑事责任相对人员，建议不予追究。
八、工作意见和建议
1、针对此次“亡人火灾”，管委会将结合管理区重大事故隐患专项整治行动，组织各相关部门对该类场所进行摸底排查，建立摸排档案，定期进行回访，落实好各项维稳举措。
2、针对事故火灾发现晚、扑救难的问题，管委会将督促各中心、社区采购一批联网式简易火灾自动报警设施，并推动各社区建立微型消防站，加强人防、技防、物防措施。
3、管委会将利用农村大喇叭、刷涂标语、散发传单等形式播发亡人火灾案例，组织各级网格员进行消防安全培训。
4、管委会将与各中心、社区签订“小火亡人”责任状，压实各级消防安全责任。
御道口牧场管委会
2023年9月2日
